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    類型肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉

  • 上傳人:菲***
  • 文檔編號:39477469
  • 上傳時間:2022-07-04
  • 格式:PPT
  • 頁數:30
  • 大?。?09.54KB
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    肥厚 梗阻 阻塞 心肌 病人 麻醉
    資源描述:

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    1、肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉1整理課件梗阻性心肌病 麻醉醫生的陷阱l麻醉醫生常用的麻醉醫生常用的藥物中,有很多會物中,有很多會導致流出道致流出道動態梗阻:梗阻:1,強心心藥:凡增:凡增強心肌收心肌收縮力的力的藥物,都可以使左室物,都可以使左室收收縮期容期容積縮小,加重梗阻。小,加重梗阻。l2,利尿,利尿劑:降低前:降低前負荷,使流出道口徑荷,使流出道口徑縮??;??;3,擴血管血管藥物:降低后物:降低后負荷,使流出道口徑荷,使流出道口徑縮??;??;4,提升心率,提升心率藥物:舒物:舒張期期縮短,充盈不足,加重梗阻。短,充盈不足,加重梗阻。2整理課件概述概述l肥厚型梗阻性心肌病

    2、(肥厚型梗阻性心肌?。℉ypertrophic obstructive cardiomyopthy, HOCM)是一種遺傳異常所致,以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚,動態流出道梗阻為特點的心肌病。通常將安靜通常將安靜時流出道流出道壓力力階差大于(或等于)差大于(或等于)30毫毫米汞柱者稱有意米汞柱者稱有意義梗阻。梗阻。l特點特點為室室間隔肥厚引起流出道狹窄。隔肥厚引起流出道狹窄。l心律失常與左室流出道梗阻是該病猝死的主要原因。 3整理課件室室間隔與左室后壁之比大于隔與左室后壁之比大于1.3:1。4整理課件室室間隔非隔非對稱性增厚,厚度稱性增厚,厚度15mm5整理課件病理生理病理生理l肥厚室肥厚

    3、室間隔,呈非隔,呈非對稱稱性、向左心室突出,使性、向左心室突出,使左室的流出道左室的流出道產生不同生不同程度的狹窄。程度的狹窄。l累及右室累及右室間隔及右心室隔及右心室的極的極為少少見。l左左側室室間隔肥厚,乳隔肥厚,乳頭肌常被推移位,使二尖肌常被推移位,使二尖瓣瓣發生關生關閉不全。不全。6整理課件病理生理病理生理l心肌收心肌收縮性:性:心肌收心肌收縮性愈性愈強,壓力力階差愈大。洋地黃、差愈大。洋地黃、異丙異丙腎上腺素可使心肌收上腺素可使心肌收縮性增性增強,壓力力階差也增大;差也增大;受體阻滯受體阻滯劑則可能減弱心肌收可能減弱心肌收縮力,使力,使壓階差減小。差減小。7整理課件病理生理病理生理l

    4、前前負荷的影響:荷的影響:回心血量增大回心血量增大-前前負荷增加,排血荷增加,排血時間延延長,保持梗阻部位,保持梗阻部位擴張,壓力力階差減差減小。小。反之,硝酸甘油等靜脈反之,硝酸甘油等靜脈擴張劑或屏氣用或屏氣用力力時回心血量減少,心室腔內血容量小,回心血量減少,心室腔內血容量小,排血排血時間短,短,壓力力階差增大。差增大。8整理課件病理生理病理生理l后后負荷的影響:荷的影響:硝普硝普鈉、硝酸甘油等血管、硝酸甘油等血管擴張劑降低后降低后負荷,使流出道狹窄部位的荷,使流出道狹窄部位的遠端端壓力降力降低,使低,使壓力力階差增大。差增大。反之,升反之,升壓藥物使周物使周圍血管阻力增高,血管阻力增高,

    5、迫使梗阻部位迫使梗阻部位張開,開,壓力力階差差則減小。減小。9整理課件癥狀(一)癥狀(一)l病人多病人多為青、中年,以青、中年,以2030歲為多多見。l呼吸困呼吸困難:勞累后出累后出現,由于左心室,由于左心室順應性減性減低,舒低,舒張末期末期壓升高、升高、繼而肺靜脈而肺靜脈壓升高,肺升高,肺淤血之故。與室淤血之故。與室間隔肥厚伴存的二尖瓣關隔肥厚伴存的二尖瓣關閉不不全可加重肺淤血。全可加重肺淤血。l心前區痛:多在心前區痛:多在勞累后出累后出現,似心,似心絞痛,但可痛,但可不典型,是由于肥厚的心肌需氧增加而冠狀不典型,是由于肥厚的心肌需氧增加而冠狀動脈供血相脈供血相對不足所致。不足所致。10整理

    6、課件癥狀(二)l乏力、乏力、頭暈與昏厥:由于心率加快,與昏厥:由于心率加快,進一步一步縮短左短左心室舒心室舒張期,加重充盈不足,心排血量減低?;钇?,加重充盈不足,心排血量減低?;顒踊蚯榛蚯榫w激激動時由于交感神由于交感神經作用使心肌收作用使心肌收縮力加力加強,加重流出道梗阻,心排血量加重流出道梗阻,心排血量驟減而引起癥狀。減而引起癥狀。l心悸:由于心功能減退或心律失常所致。心悸:由于心功能減退或心律失常所致。l心力衰竭:多心力衰竭:多見于晚期患者,由于心肌于晚期患者,由于心肌順應性減低,性減低,心室舒心室舒張末期末期壓顯著增高,著增高,繼而心房而心房壓升高,且常升高,且常合并心房合并心房顫動。1

    7、1整理課件心電圖變現lSTT改改變:見于于80以上患者,少數以上患者,少數異常、巨大倒置的異常、巨大倒置的T波。波。l左心室肥大:左心室肥大:見于于60患者?;颊?。l異常異常Q波:波:V3、V5、aVL、I導聯上有深上有深而不而不寬的的Q波。有波。有時在在、aVF、V1、V2導聯上也可有上也可有Q波。波。l左心房波形異常,可能左心房波形異常,可能見于于14患者?;颊?。l部分患者合并部分患者合并預激激綜合征。合征。12整理課件心電圖變現13整理課件超聲心動圖l室室間隔肥厚:多呈非隔肥厚:多呈非對稱性。部分病人合稱性。部分病人合并高血并高血壓,或由于代,或由于代償性肥厚,左室游離性肥厚,左室游離壁

    8、也有一定程度的增厚。壁也有一定程度的增厚。l收收縮期二尖瓣前葉前向移期二尖瓣前葉前向移動致使二尖瓣關致使二尖瓣關閉不全。不全。l左心室腔左心室腔縮小,流出道狹窄。小,流出道狹窄。l左心室舒左心室舒張功能障礙。功能障礙。14整理課件診斷斷l超聲心超聲心動圖或心或心導管管檢查可以確可以確診。l超聲心超聲心動圖:室室間隔隔與與左左室室后后壁壁均均肥肥厚厚,但但室室間隔隔更更厚厚,其比其比值大于大于1.3,其,其診斷特異性斷特異性90%以上。以上。室室間隔厚度達隔厚度達15mm或以上也可或以上也可診斷。斷。15整理課件麻醉麻醉處理理l一般原一般原則:減減輕左室流出道梗阻,減小其左室流出道梗阻,減小其壓

    9、力力階差。差。盡量避免低血容量、心盡量避免低血容量、心動過速、外周血管速、外周血管擴張及心肌收及心肌收縮力增力增強等加重梗阻因素。等加重梗阻因素。麻醉期麻醉期間應維持持竇性心律、適當的循性心律、適當的循環容量。容量。16整理課件加重梗阻的因素加重梗阻的因素l增加心肌收增加心肌收縮力:力:交感神交感神經系系統興奮;洋地黃;洋地黃;心心動過速;速;l減低前減低前負荷:荷:減少心減少心輸出量;出量;血管血管擴張劑;l降低后降低后負荷:荷:減少全身血管阻力;減少全身血管阻力;血管血管擴張劑;17整理課件減減輕梗阻的因素梗阻的因素l減少心肌收減少心肌收縮力:力:受體阻滯受體阻滯劑;揮發性麻醉性麻醉劑;l

    10、增加前增加前負荷:荷:增加血管內液體容量;增加血管內液體容量;l增加后增加后負荷:荷:受體激受體激動劑;增加血管內液體容量;增加血管內液體容量;18整理課件麻醉方式的麻醉方式的選擇l硬膜外麻醉:硬膜外麻醉:不推薦使用,硬硬膜膜外外麻麻醉醉可可使使血血管管床床擴張,使使心心臟前前、后后負荷荷均均降降低低,加加重重左左室室流流出出道梗阻。道梗阻。l全身麻醉:全身麻醉:推薦全麻。宜宜選擇對循循環影響影響輕微的微的藥物。物。19整理課件硬膜外阻滯麻醉硬膜外阻滯麻醉l近年國外國外有將硬膜外麻醉安全地應用于肥厚性心肌病患者的報道。但強調手術中必須監測中心靜脈壓(CVP) 及有創動脈血壓 , 以便能迅速而準

    11、確地調整心臟前、后負荷, 保證適當的血容量以及血壓平穩; 且應控制麻醉平面不超過T6 ,以免阻滯心交感神經。20整理課件全身麻醉(一)全身麻醉(一)l麻醉前準麻醉前準備:l術前應對心功能進行詳細評估,HOCM病人麻醉手術十分危險,有暈厥發作史的患者要注意是否為隱匿型梗阻,除術前詳細詢問病史外,必要時可行運動負荷及藥物誘導實驗。l術前常規行超聲心動圖檢查以評估心功能狀況。21整理課件全身麻醉(二)全身麻醉(二)l麻醉前準麻醉前準備:圍術期給予適量的-受體阻滯劑(如心得安等)或鈣離子通道阻滯劑(如異搏定等),以緩解內源性和外源性兒茶酚胺所引起的梗阻程度,改善心功能。術前應給予足量的鎮靜藥,以消除患

    12、者的緊張和恐懼情緒。阿阿托托品品可可加加快快心心率率導致致心心搏搏量量減減少少,應避避免免應用用??煽山o予予東莨菪堿降低交感神莨菪堿降低交感神經興奮性。性。 22整理課件全身麻醉(三)全身麻醉(三)l麻醉麻醉誘導:l全身麻醉宜選擇對循環影響輕微的藥物,力求做到誘導期循環平穩,避免應激反應,同時要保持適當的前后負荷和控制心率??煽蛇x用苯二氮卓用苯二氮卓類或乙托咪或乙托咪酯。揮發性性麻麻醉醉藥可可減減輕氣氣管管插插管管刺刺激激引引起起的的交交感感神神經興奮,可在氣管插管前吸入。,可在氣管插管前吸入。氯胺胺酮增加心肌收增加心肌收縮力,加重梗阻,不宜使用。力,加重梗阻,不宜使用。23整理課件全身麻醉(

    13、四)全身麻醉(四)l麻醉麻醉維持持:l 關鍵在于減輕左室流出道梗阻,減小壓力階差。應選擇對心心肌肌抑抑制制較輕的的藥物物,盡盡量量維持持正正常常的的全全身身血血管管阻阻力。力。宜宜選用用揮發性性吸吸入入麻麻醉醉藥。七氟醚對循環系統有輕度抑制作用,且與劑量相關,但七氟醚可以使各種血流動力學參數保持在穩定水平且易于調節。非非去去極極化化肌肌松松劑對循循環無無影影響響,但但潘潘庫溴溴銨可可增增加加心心率率和和心心肌收肌收縮力,不宜使用。力,不宜使用。24整理課件術中中監測l監測指指標:ECG、SpO2、尿量等常、尿量等常規監護。有有創動脈脈壓:了解即:了解即時血血壓及指及指導使用血管活性使用血管活性

    14、藥物。物。中心靜脈中心靜脈壓:指:指導術中中輸血血輸液。液。食道超聲心動圖可評價心室的收縮和舒張功能,瓣膜的形態和功能,左室流出道的疏通效果,對麻醉處理有較大的指導意義。25整理課件血管活性血管活性藥物的使用物的使用l低血低血壓處理:理:使用使用受體激受體激動藥(如苯(如苯腎上腺素),升高上腺素),升高血血壓并減低左室流出道并減低左室流出道壓力。力。一般不使用一般不使用受體激受體激動藥(如異丙(如異丙腎上腺素、上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黃堿等)。多巴胺、多巴酚丁胺、麻黃堿等)。26整理課件血管活性血管活性藥物的使用物的使用l高血高血壓處理:理:增加吸入麻醉增加吸入麻醉藥濃度加深麻醉。度加深

    15、麻醉。不不宜宜使使用用血血管管擴張藥如如硝硝普普鈉和和硝硝酸酸甘甘油油因因能能降降低低全全身身血血管管阻阻力力,增增加加左左室室流流出出道道梗阻,梗阻,導致致嚴重的低血重的低血壓。27整理課件維持持滿意的意的竇性心律、心率性心律、心率lHOCM患者左心室舒張功能障礙,心室充盈75%與心房收縮有關,竇性心律消失可使心室充盈減少,可促發充血性心衰的發生與發展,l防止心律失常、維持竇性心律非常重要。 若血流動力學平穩,心率控制在平日心率變異范圍內即可。l一旦出現心率增快必須立刻處理, 可先加深麻醉,另外可選用普萘洛爾、美托洛爾、艾司洛爾或維拉帕米。28整理課件維持持滿意的意的竇性心律、心率性心律、心率l對于略慢于60 次/分的竇性心率, 和偶發室早,若血壓穩定, 無需處理。本病患者的心房收縮對左心室充盈至關重要,如出現影響血流動力學的異位心律,需積極治療以恢復竇性心律,保持房室順序傳導,保證心室舒張期充分充盈。l室性與室上性心律失??捎卯惒鞍返馔?。對新發生的房顫亦可采用同步直流電復律,若不能轉竇性心律,可應用受體阻滯劑控制心律。29整理課件結論l 對于HOCM患者圍手術期處理,麻醉醫生要給予足夠的重視,認真細致的做好術前準備,合理選用麻醉方式及藥物,避免加重左室流出道梗阻的因素,加強術中監測,以保證術中病人的安全。30整理課件

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